世人愛財無過，
染指基金不可。
試問騙保人，
欲想僥幸逃脫？
知否，知否，
醫(yī)?；鸩皇恰疤粕狻?！
誰都想啃一口。
下面這些違規(guī)情形
輕則違規(guī)，重則違法
騙保是要付出沉重的代價的
千萬不可犯！
參保人篇
違規(guī)情形一：醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，參保人不得將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥。舉個栗子??，家里孩子生病了，但是孩子是居民醫(yī)保卡，母親拿自己的職工醫(yī)?？ńo孩子就診購藥，這種就屬于違規(guī)了。
違規(guī)情形二：收集醫(yī)?？?，倒賣醫(yī)保藥品牟利
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，參保人不得將本人醫(yī)?？ǖ盅?、出租給他人使用，不得倒賣、轉(zhuǎn)讓、交換由醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤贰⒃\療項目、器械、醫(yī)用耗材。有些慢性病參保人員享受大額的慢性病補助，自己平時用不完，就把藥開出來低價賣給藥販子，從中牟利。
違規(guī)情形三：以醫(yī)保項目換取食品、保健品
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，參保人不得通過串換醫(yī)保項目、空刷醫(yī)?？ǖ确绞?，騙取醫(yī)保待遇。舉個栗子，參保人員去藥店刷卡，刷卡顯示是瑞舒伐他汀等藥品，實際拿走了兩罐奶粉?；蛘叩结t(yī)院刷卡開的是治療費、理療費等，實際是做了美容、體檢等不能使用醫(yī)保的項目。
違規(guī)情形四：掛靠參保，騙取醫(yī)保待遇
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，參保人不得采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)保待遇。舉個栗子，賈某之前為城鎮(zhèn)居民參保人員，為了享受職工醫(yī)保待遇，與開公司朋友費某商量，將賈某的醫(yī)保轉(zhuǎn)到費某公司名下，改為職工醫(yī)保，以達(dá)到騙取職工醫(yī)保待遇的目的。
違規(guī)情形五：存在第三方責(zé)任騙取醫(yī)?；?/strong>
解析：按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，存在應(yīng)由第三方責(zé)任人（交通事故、工傷、侵權(quán)等）承擔(dān)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，已經(jīng)支付的，應(yīng)依法追回。舉個栗子，王某發(fā)生交通事故，事故方按照責(zé)任劃分，將王某的醫(yī)藥費全額賠償，而王某入院治療時謊稱是自己摔倒的，使用其自己的醫(yī)?？ㄖЦ读司驮\費用，事故方賠償?shù)尼t(yī)藥費裝進(jìn)了自己的腰包，這種也是違規(guī)的哦~
處理措施
醫(yī)保部門將對存在上述違規(guī)情形的參保人作出暫停其使用醫(yī)?？鶄€月至一年，改由現(xiàn)金結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費用；責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險費用，處騙取金額的二倍以上五倍以下的罰款等處理處罰。
涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑責(zé)。
定點零售藥店篇
違規(guī)情形一：偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的。如空刷卡或采用刷卡后現(xiàn)金退付、藥品回購等手段套取醫(yī)保基金。
解析：醫(yī)?？ú皇琴徫锟?，更不是銀行卡，任何單位和個人都不得使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行非診療活動。
違規(guī)情形二：將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結(jié)算的，如串換藥品、物品。
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，定點零售藥店不得存放或銷售日用品、食品、普通化妝品或其他非醫(yī)藥物品（含藥店及廠家行為），將非醫(yī)保基金支付的費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>也就是說萬不可用醫(yī)?？ㄙI好吃滴喲~
違規(guī)情形三：為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供費用結(jié)算的，和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)只能在其定點場所內(nèi)進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)活動，不得代為結(jié)算其他任何機構(gòu)和個人的醫(yī)療保險費用。也就是說定點醫(yī)藥機構(gòu)不能替非定點單位刷卡結(jié)賬哦。
定點醫(yī)療機構(gòu)篇
違規(guī)情形一：通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、返還現(xiàn)金騙取參保人員住院等行為。
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)不得使用醫(yī)?？ńY(jié)算體檢等不符合醫(yī)保支付范圍的項目，更不得巧立名目騙取不符合入院指征的參保人員入院。比如僅做身體檢查，但不進(jìn)行實質(zhì)性治療就不符合入院指征。
違規(guī)情形二：留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為。
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得違規(guī)留存他人醫(yī)?？?。把醫(yī)?？ó?dāng)成賒賬本，留在醫(yī)藥機構(gòu)慢慢劃賬，這種是違規(guī)的喲。
違規(guī)情形三：人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造文書或票據(jù)行為。
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療，不得故意延長參保人住院時間，不得用掛名或冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險基金支出。明明這人沒住院，你拿他醫(yī)保來，然后住院的這些費用就報銷了。有的甚至根本沒發(fā)生什么費用，醫(yī)院任意填報。報銷的錢往往是假住院的人得了小部分，大頭兒讓醫(yī)院侵吞了。
違規(guī)情形四：協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨椤?/strong>
解析：這就是說參保人員伙同醫(yī)療機構(gòu)，以虛開、多開藥品的形勢，將虛開、多開的藥品使用醫(yī)保結(jié)算后，再將其變賣，以牟取不法利益。
違規(guī)情形五：虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為
解析：某些醫(yī)療機構(gòu)為達(dá)到其騙取醫(yī)療保障基金的不法目的，往往在診療過程中以虛開、多記的形勢套取基金。舉個栗子，某參保人員在某次診療過程中，只做了一次頭部CT檢查，但是該醫(yī)療機構(gòu)卻開出了頭部CT和胸部CT兩張檢查單，多開的那張CT，由醫(yī)保支付的檢查費用就落入了這家醫(yī)療機構(gòu)的手中。
違規(guī)情形六：串換藥品、器械、診療項目等
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)不得將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)療保險基金支付。也就是說，用醫(yī)保卡去做美容，是不可以的喲。
違規(guī)情形七：分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費等違規(guī)收費行為。
解析：按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，單次診療不得分解費用，不得多次計費。舉個栗子，一次常規(guī)腹部彩超檢查的檢查部位涵蓋了肝、膽、胰、脾四個腹部臟器，不能再每個臟器單獨收費。
處理措施
醫(yī)保部門將對存在上述違規(guī)情形的定點醫(yī)藥機構(gòu)作出限期整改、追回被套取的醫(yī)?；?、繳納違約金、暫停服務(wù)協(xié)議等處理，情形嚴(yán)重的予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
違反法律法規(guī)的，按照《社會保險法》等相關(guān)規(guī)定，給予責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險費用，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款等行政處罰。
涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑責(zé)。
有些患者覺得看病有醫(yī)保報銷，醫(yī)院騙取醫(yī)保那也是騙國家的錢，反正對患者自己來說無所謂。這種看法實際上是非常錯誤的。醫(yī)?；鹗菑V大參保人的“救命錢”，無論從道德層面還是醫(yī)保制度上講都是不容任何人通過任何方式侵吞的。
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